تحلیل علل ریشه‌ای (Root Cause Analysis) چیست؟

به نسبت در دنیای پزشکی، تفاوت بین درمان بیماری و تسکین نشانه‌های آن قابل‌فهم‌تر است. کسی که شکستگی مچ حاد دارد نیاز به عمل جراحی برای درمان دارد، درحالی‌که داروی مسکن صرفاً درد ناشی از شکستگی را تخفیف می‌دهد.

ولی در بسیاری از حوزه‌های کاربردی شناسایی عوامل یک مشکل و پیدا کردن راهکار برای آن، چندان ساده‌ نیست. در مقاله “چرا مدیران باید تفاوت بین همبستگی و رابطه علّی را بدانند؟” با ارائه مثال‌های متنوعی از دنیای واقعی توضیح دادم چگونه ممکن است دلایل بروز یک پدیده اشتباه تشخیص داده شود.

تحلیل علل ریشه‌ای (Root Cause Analysis – RCA) رویکردی برای شناسایی منبع اصلی مشکل به‌جای رفع کردن نشانه‌های ظاهری آن است. در حوزه مدیریت عملیات (Operations Management)، روش‌های متنوعی برای تحلیل علل ریشه‌ای پیشنهاد شده‌اند. من در این مقاله به سه روش ساده و کاربردی می‌پردازم. این ابزارها به شما می‌کنند در مسائل دنیای واقعی با یک روش ساختارمند به بررسی علل مشکلات بپردازید.

تحلیل پنج چرا (۵Whys)

پنج چرا ابزار جمع‌آوری داده مبتنی بر پرسشگری برای رسیدن به ریشه عمیق‌تر مسائل است. این رویکرد برای اولین بار در دهه ۱۹۵۰ میلادی در شرکت تویوتا (Toyota) توسعه پیدا کرد. این روش توصیه می‌کند که درباره ریشه هر مسئله‌ای پنج چرا پرسیده شود؛ به‌این‌ترتیب پاسخ هر چرا پایه پرسش چرا بعدی می‌شود (شکل-۱). این پرسش‌های پی‌درپی درباره علت مسئله می‌تواند شما را به ریشه اصلی آن برساند. معمولاً این رویکرد با حضور ذینفعان (Stakeholders) مسئله به‌صورت تیمی برگزار می‌شود.

شکل-۱

 

خوبی تحلیل پنج چرا این هست که روش ساده‌ای است و نیاز به آموزش افراد ندارد، می‌توان آن را در کنار روش‌های تحلیل علل ریشه‌ای مانند نمودار استخوان-ماهی بکار برد و کمک می‌کند تا یک ریشه مسئله را به شکل مجزا بررسی کرد.

باید توجه کرد که این رویکرد به‌تنهایی برای حل مسائل پیچیده مفید نیست و ناخودآگاه صرفاً شما را به سمت یک ریشه مشکل هدایت می‌کند. همین‌طور باید توجه کرد که پرسیدن پی‌درپی، احتمال دارد که مخاطب را در موضع تدافعی قرار دهد و یا به سمت توجیه سوق دهد. در چنین رویکردی حتماً باید تمرکز بر حل مسئله باشد نه آنکه افراد بخواهند بازخواست شوند.

فرض کنید یک بیمارستان با این مسئله مواجه است که برخی بیماران دیر به اتاق عمل منتقل می‌شوند. چنین پرسش و پاسخی می‌تواند بیانگر یک مسیر برای پنج چرا برای رسیدن به ریشه اصلی مسئله باشد:

پرسش: چرا بیمار دیر به اتاق عمل منتقل شده است؟

پاسخ: دلیل آن انتظار طولانی برای رسیدن برانکار بود.

پرسش: چرا برای رسیدن برانکار زیاد منتظر شدید؟

پاسخ: باید یک برانکار جایگزین پیدا می‌شد.

پرسش: چرا نیازمند برانکار جایگزین بودید؟

پاسخ: یکی از چرخ‌های تاشو برانکار اصلی مستهلک بود و درنهایت شکست.

پرسش: چرا برانکار اصلی دچار نقص شد؟

پاسخ: صحت کارکرد برانکار به شکل منظم بررسی نمی‌شود.

پرسش: چرا صحت کارکرد برانکار به شکل منظم بررسی نمی‌شود؟

پاسخ: برنامه مشخصی برای تعمیر و نگهداری ابزارها و دستگاه‌ها در بیمارستان وجود ندارد.

در چنین مسئله‌ای اگر بیمارستان به سمت اجرای یک برنامه تعمیر و نگهداری مدون برای ابزارها و دستگاه‌ها برود (حل ریشه مسئله)، دیگر بیماران به خاطر نقصان در ابزارها دچار مشکل نمی‌شوند. ولی اگر صرفاً همان برانکار تعمیر شود (تسکین موقتی مسئله)، در آینده بازهم بیماران دیگر دچار مسئله مشابهی می‌شوند.

نمودار استخوان-ماهی (Fishbone Diagram)

این رویکرد برای اولین بار توسط دکتر کائورو ایشیکاوا (Kaoru Ishikawa) در دهه ۱۹۶۰ توسعه یافت. هدف یافتن مجموعه‌ای از دلایل برای مسائل پیچیده است. معمولاً نتایج بررسی در قالب نموداری مانند شکل-۲، ارائه می‌شود، به همین خاطر به آن نمودار استخوان-ماهی می‌گویند. در بیشتر موارد گروهی از ذینفعان که هر یک به بخشی از جنبه‌های مسئله آشنا هستند، کنار هم جمع می‌شوند تا این نمودار را تکمیل کنند.

شکل-۲ درباره یک رستوران فرضی است که مشتریان آن از دیر رسیدن غذای سفارش‌شده به درب منزل ناراضی هستند. من این نمودار را با استفاده از نرم‌افزار MindMapper رسم کرده‌ام. جهت مشاهده تصویر زیر در ابعاد بزرگتر، روی این لینک کلیک کنید.

شکل-۲

 

همان‌طور که در شکل-۲ مشخص است، مسئله‌ای که باید تحلیل شود، در سمت منتهی‌الیه سمت راست نمودار آورده می‌شود. سپس در گام بعد دسته‎‌بندی کلی دلایل برای آن مسئله ذکر می‌شود. این‌ها شاخه‌های اصلی نمودار را تشکیل می‌دهند. این دسته‌بندی کمک می‌کند که افراد بتوانند به شکل ساختارمندی به طیف وسیعی از دلایل ممکن فکر کنند.

گرچه برای هر مسئله ممکن است شما دسته‌بندی‌های مختلفی داشته باشید، در ادبیات مدیریت عملیات برای راحتی دسته‌بندی‌های استانداردی توسعه یافته است. گرچه توصیه می‌کنم این دسته‌بندی‌ها را تنها به‌عنوان یک ایده اولیه برای شروع کار در نظر بگیرید.

برای مسائل صنعتی و تولیدی رایج است دسته‌ها به شش عامل کلی (۶Ms) شامل عوامل انسانی (Manpower)، روش انجام کار (Methods)، مواد اولیه (Material)، ماشین‌آلات (Machine)، اندازه‌گیری (Measurement) و عوامل محیطی (Mother Nature) تقسیم می‌شوند.

برای مسائل حوزه خدمات، متداول است دسته‌ها به هفت عامل کلی (۷Ps) تقسیم می‌شوند: محصول (Product)، قیمت (Price)، عوامل مکانی (Place)، ترویج و تبلیغات (Promotion)، نیروی انسانی (People)، فرآیند و روش انجام کار (Process)، ابزارهای و جنبه‌های ظاهری ارائه خدمت (Physical Evidence).

هر یک از دسته‌بندی‌های کلی، به زیرعلت‌های مشخصی تقسیم می‌شوند. البته هر یک از این زیرعلت‌ها، دوباره می‌توانند به زیرمجموعه‌ای از دلایل تقسیم شوند. معمولاً روش‌ طوفان فکری (Brain Storm) به همراه ابزار پنج چرا برای شناسایی زیرعلت‌ها بکار می‌روند.

روش استخوان-ماهی کمک می‌کند بررسی یک ریشه‌های یک مسئله را محدود به یک یا چند دلیل نکنیم و به تمام اجزای مسئله نگاه کنیم. همچنین نمایش گرافیکی و دسته‌بندی دلایل کمک می‌کند افراد درک بهتری از مسئله پیدا کنند و در ارائه راهکارها خلاق‌تر شوند.

باید توجه کرد که روش استخوان-ماهی تنها یک روش کیفی برای جمع‌آوری ریشه‌های یک مسئله است و نتیجه دیدگاه‌های شرکت‌کنندگان جلسه طوفان فکری است. خروجی چنین جلساتی یک نقطه شروع مناسب برای تجزیه‌وتحلیل‌های داده‌محور به‌منظور راستی آزمایی و اولویت‌دهی به ریشه‌های بحث‌شده است. یک رویکرد ساده تحلیل پارتو برای فهم اهمیت نسبی دلایل است.

برای آشنایی بیشتر با رویکرد‌های داده‌محور برای ریشه‌یابی مسائل توصیه می‌کنم مقالات “چگونه مانند یک دانشمند داده فکر کنید؟” و “چگونه رابطه علّی را تشخیص دهیم؟” را مطالعه کنید.

تحلیل پارتو (Pareto Analysis)

تحلیل پارتو به دنبال آن است تا تشخیص دهد ریشه‎های کلیدی که بیشترین اثر را روی مسئله می‌گذارند، شناسایی کند. قانون پارتو در خیلی از پدیده‌ها دیده شده است. به این معنی که به قانون ۸۰ – ۲۰ هم معروف است، بیان می‌کند که ۸۰ درصد از نتایج را تنها ۲۰ درصد از ورودی‌ها حاصل می‌کنند. البته باید توجه کرد اعداد ۸۰ و ۲۰ در این قانون تقریبی هستند. موارد زیر مصداق‌هایی از بروز قانون پارتو در مسائل کاربردی است:

در مهندسی نرم‌افزار، بیان می‌شود ۸۰ درصد ایرادات نرم‌افزاری (Bugs) در ۲۰ درصد ماژول‌های نرم‌افزار یافت می‌شود.

در اقتصاد، بیان می‌شود ۸۰ درصد ثروت جامعه در اختیار ۲۰ درصد از جمعیت جامعه است.

در صنعت سلامت، ۸۰ درصد منابع بهداشت و درمان صرف ۲۰ درصد از بیماران می‌شود.

در ایمنی، ۸۰ درصد صدمات منجر به جرح در محیط کار نتیجه ۲۰ درصد از خطرات است.

در تولید، ۸۰ درصد هزینه‌های تولید ناشی از ۲۰ درصد اقلام و مواد اولیه اصلی است.

نمودار پارتو، یک نمودار ستونی (Column Chart) است که محور افقی علت پدیده و محور افقی فروانی وقوع آن‌ها است. برای مثال شکل-۳ نشان می‌دهد که در یک بازه سه‌ماهه چه دلایلی  موجب شده که سفارش‌ها یک رستوران دیر به درب منزل مشتریان برسد.

همان‌طور که از نمودار مشخص است سه دلیل عمده (۳۰ درصد ریشه‌ها) موجب ۷۱ درصد تأخیرها در این سه ماه بوده‌اند.

شکل-۳

 

منابع:

Andler, N. (2016). “Tools for Project Management, Workshops and Consulting: A Must-Have Compendium of Essential Tools and Techniques”, John Wiley & Sons

Swink, M.  et al. (2016). “Managing Operations across the Supply Chain”, ۳rd Edition, McGraw-Hill Education

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *